MS ortoprotetika s.r.o.
Kamenná 178/7, 639 00 Brno-Štýřice, CZ
Tel.: 531 012 151
E-mail: evidence@ms-protetik.cz

Poukaz od lékaře

K úhradě Vaší objednávky můžete použít i poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku, vystavený příslušným odborným lékařem. U každé pomůcky, u které je možnost úhrady prostřednictvím poukazu, je tato skutečnost uvedena. Dle výše úhrady, která je stanovena číselníkem VZP, Vám pojišťovna uhradí pomůcku buď v celé výši nebo jen částečně. V případě částečné úhrady je třeba doplatit zbývající částku formou úhrady, kterou si ve formuláři zvolíte – převodem z účtu, složenkou nebo dobírkou.

Použijete-li k úhradě Vaší objednávky poukaz, v příslušné kolonce formuláře vyznačte počet poukazů, který ve Vaší objednávce uplatníte. Vyplněný poukaz poté zašlete poštou na adresu naší protetiky – MS ortoprotetika s.r.o., Kamenná 7, 639 00 Brno.

Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku Vám vystaví lékař příslušné odbornosti. U každé pomůcky, u které je možná úhrada zdravotní pojišťovnou, jsou uvedeny lékařské odbornosti, které mají oprávnění poukaz předepsat.

Lékař vyplní na poukazu tyto údaje: (příslušné kolonky jsou označeny křížky):

Kód pojišťovny, u které jste pojištěni
Vaše příjmení a jméno
Číslo pojištěnce (Vaše rodné číslo)
Vaše bydliště (úplnou adresu)
Diagnózu
Datum vystavení poukazu
Razítko zdravotnického zařízení, jmenovku a podpis lékaře
Skupinu a kód pomůcky
Název pomůcky
Počet kusů

Před odesláním poukazu věnujte pozornost jeho zadní straně, kde musíte vyplnit kolonku Prohlašuji, že. Pokud pomůcku, kterou si objednáváte, dostáváte poprvé, zaškrtněte písmeno a). Pokud jste již pomůcku stejného typu v minulosti obdrželi, zaškrtněte písmeno b) a doplňte rok obdržení pomůcky. Pokud jste v minulosti obdrželi pomůcku jiného typu, zaškrtněte písmeno c), doplňte typ pomůcky a rok jejího obdržení. Následně poukaz ve spodní části dvakrát podepište.

Pravidla pro zasílání poukazu:

 

  • Poukaz zasílejte výhradně poštou. Kopie zaslaná prostřednictvím faxu nebo mailu není dostatečná a nelze ji použít k úhradě pomůcky.

  • Platnost poukazu je 90 dnů od data vystavení lékařem. Poukaz je nutné zaslat s dostatečným časovým předstihem tak, aby v den, kdy poukaz obdržíme, byl ještě platný. Poukazy s prošlou platností nelze použít k úhradě pomůcky.

  • Zasílejte pouze poukaz, který má vyplněné všechny výše uvedené kolonky na obou jeho stranách, a opatřený dvěma podpisy na zadní straně poukazu.
     
  • Pokud zjistíte, že na přední straně poukazu některý údaj chybí, musíte požádat lékaře o doplnění těchto údajů. Obdržíme-li poukaz s neúplnými údaji, ať už od lékaře nebo od Vás, nebudeme jej moci použít k úhradě Vaší pomůcky a vrátíme Vám jej zpět.
     
  • Údaje na přední straně poukazu vyplňuje výhradně lékař.

  • Poukaz musí vystavit příslušný odborný lékař v souladu se směrnicemi danými číselníkem VZP. Pokud obdržíme poukaz vystavený lékařem jiné odbornosti, nebudeme moci poukaz použít k úhradě pomůcky a vrátíme Vám jej zpět.

  • Zboží Vám zašleme po obdržení bezchybného poukazu na naši firmu a případného doplatku připsáním na náš účet.